NOME: ______________________________________________________________

ENDEREÇO:________________________________________CIDADE: ___________________

RG: ________________________DATA NASCIMENTO: ______________

TIPO SANGUINEO: ___________ CLUBE AO QUAL PERTENCE: __________________________

ALGUMA NECESSICADE FÍSICA ESPECIAL OU ALERGIA? _________________________________________________________________________

TELEFONE E NOME DE CONTATO NA RESIDENCIA: _______________________________



Eu, acima qualificado, responsabilizo-me, ou o maior por mim responsável, por todas as consequências físicas e financeiras ocorridas durante o percurso do evento.
Atesto que estou em perfeitas condições físicas e psicológicas e que me encontro perfeitamente apto a participar desta prova, estando ciente que será uma competição realizada diretamente na natureza, o que caracteriza uma prova de aventura, e que por conta disto posso encontrar várias adversidades, como também posso sofrer acidentes ou passar mal durante a prova, assumindo assim, inteiramente os riscos.
Reconheço e assumo livremente todos os riscos e despesas inerentes à atividade, isentando de quaisquer responsabilidades os organizadores e patrocinadores do evento, incluindo nesta isenção eventuais despesas com translado e/ou despesas médicas e hospitalares em caso de acidente.
Declaro que li e concordo plenamente com os termos do regulamento da Prova e condições de participação e atesto que as informações por mim declaradas na ficha de inscrição são verdadeiras.
Tenho pleno conhecimento e aceito que aos organizadores cabe o direito de adiar, cancelar ou modificar as características do evento sem aviso prévio aos participantes devido às condições de tempo ou outros fatores que possam afeta a saúde ou a segurança dos participantes.
Declaro ainda, que autorizo a divulgação de minha imagem por parte dos organizadores do evento, em veículos de comunicação de qualquer natureza.
Para os demais firmo o presente termo.

Paulino Neves, _____ de _______________ de 20___.

________________________________________________
ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL